대 리 접 수 서 약 서

구 분

기재내용

선택 과목

응시자 성명

접수번호※

응

시

영

역

국어 영역

□ 선택함 □ 선택안함

수학 영역

□ 가형 선택 □ 나형 선택 □ 선택안함

영어 영역

□ 선택함 □ 선택안함

한국사 영역

선택함(필수)

탐구

영역

탐구

□ 선택함 □ 선택안함

제2외국어/한문 영역

□ 선택함 □ 선택안함

대리접수 사유

원서자료 변경(취소) 신청서(수험생용)

업무 담당자

확 인

(인)

전문계열 전문교과 이수 확인서

성 명

지원자

주 민 등 록 번 호

인적사항

주 소

출 신 학 교

위 사람은 전문계열 전문교과를 86단위(또는 80단위) 이상 이수하였음을 확인합니다.

2019년 월 일

○○ 고등학교장 (인)

확인(담당)자

(인)

응시수수료 환불 신청서

성 명

수 험 번 호

주민등록번호

연 락 처 1

연 락 처 2

※ 아래 기재한 계좌번호 오류, 거래 중지 계좌 등의 사유로 환불 불가 시 연락 가능한 전화번호 기재(본인 또는 직계가족 등)

계 좌 번 호

※ 본인 또는 직계가족 명의의 계좌번호만 가능

단, 직계가족 명의의 계좌번호 기재 시 관계를 증명하는 서류 1부 제출

※ 1년이상 입출금 거래가 없었던 통장일 경우 거래중지계좌 여부 확인 후 기재

( 은행) (예금주: )

환 불 신 청 사 유

【 아래의 내용 중 해당 사유 □란에 ‘√’ 확인 표시 】

- 한 영역(선택 과목)이라도 답안지(백지 답안지 포함)를 제출한 경우, 환불

신청할 수 없으며, 허위 신청 시, 관계법령에 의거 처벌을 받을 수 있음.

□ 천재지변

□ 질병: 증빙서류(진단서, 소견서, 처방전 등) 1부 첨부

□ 수시모집 최종합격: 증빙서류(합격통지서 또는 합격증명서 등) 1부 첨부

※ 합격통지서 등에 “수시전형(모집)” 최종 합격 문구 확인

□ 군입대: 증빙서류(군복무확인서(증명서) 등) 1부 첨부

□ 사망: 증빙서류(사망진단서, 사망확인서 등) 1부 첨부

※ 대리인이 신청할 경우, 관계를 증명하는 서류 1부도 함께 제출