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타 시 도

중학교 전학(편입학) 배정원서

접수번호

지

원

자

주 소

재적학교

재적기간

성 명

한 자

생년월일

성 별

보

호

자

성 명

지원자의 관계

직 업

전 화 번 호

본인은 상기주소로 거주지를 이전하였으므로 귀청 관내 20 학년도 중학교

제 학년에 전․입학하고자 하오니 배정하여 주시기 바랍니다.

20 년 월 일

보 호 자 (서명또는인)

※ 타 학교군의 중학교에 전출하였다가 1년 이내에 다시 전입 여부【여( 학교), 부】

서약사항 : 위 기록내용이 허위로 확인될 때에는 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

구비서류

신청인 제출서류

담당공무원 확인사항

(부동의하는 경우 해당서류 제출)

수수료

중학교 전(입)학 배정원서

재학증명서, 주민등록등본

주민등록등본

없음

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부구현을 위한 행정업무등의 전자화촉진에관한법률」제21조 1항에

따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것을 동의 합니다.

신 청 인 (서명또는인)

충청남도홍성교육지원청교육장 귀하

증 명 민 원 대 조 확 인

확인사항

민원사무명 : 중학교 전․입학 배정원서

확인서류명 : 주민등록등본

일 자 : 20 년 월 일

민원확인자

직 급

성 명

(인)