기 재 사 항 정 정 원

성 명

주민등록

번 호

주 소

(전화번호: )

정 정 내 용

변경전

변경후

변경사유

본인은 위와 같은 사유로 별첨 증명서를 첨부하여 기재사항 정정 신청원을 제출하오니 정정하여 주시기 바랍니다.

년 월 일

신청인 (인)

충청남도교육지원청교육장 귀 하

구비서류

1. 호적초본 (주민등록초본) 1부