자 퇴 서

접수

번호

담임

교감

교장

영재기관명

○○교육지원청영재교육원 ○○○○

소속학교

학교 학년 반 번

성 명

생년월일

성별

남 , 여

성 명

관계

주 소

우편번호 ( )

(긴급연락번호: 자택번호: 직장번호: )

위와 같은 사유로 인하여 자퇴 신청서를 제출합니다.

20 년 월 일

학 생 : (인)

학부모 : (인)

충청남도홍성교육지원청영재교육원장 귀하