[서류1] 학교 생활방역 자원봉사 신청서
※접수번호:
성 명
성 별
□ 남 □ 여
사진
(3×4cm)
직 업
□ 주부 □ 회사원 □ 농업
□ 공무원(현,전) □군인·경찰
□ 기타( )
생년월일
주 소
( - )
전 화
자 택
HP
E-mail
자원봉사
활동경로
혹은
교육경력
활 동 기 관
활 동 장 소
활 동 내 용
. . ~ . .
. . ~ . .
희망 봉사시간
□ 오전 8:00-11:00 □ 오후 12:00-15:00
자원봉사 지원동기
□ 이웃에 봉사하려고 □ 지역사회복지를 위해
□ 자기발전을 위해 □ 전공분야 활용을 위해서
□ 사회경험 축적 □ 여가를 보람 있게 보내려고
□ 기타( )
참 여
경 로
□ 인터넷 □ 주변의 소개
□ 학교의 소개 □ 직장 소개
□ 종교단체 □ 기타 ( )
자기소개 : 자원봉사자로서의 각오와 활동 계획등을 자유롭게 기술
위 사람은 개인정보보호 동의서를 읽고 동의하였으며, 위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.
2021 년 월 일
신청인 : (서명)
[서류2] 개인정보 제공 동의서(약식)
■ 본인은 신원조사(조회)기관이 본인에 대한 신원조사(조회)를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사(조회)기관에 제공하는데 동의합니다.
■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사(조회)를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사(조회)기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.
■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)
■ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사(조회) 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.
■ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사(조회)를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.
년 월 일
성명 (서명)
■ 본인 동의
성 명 | 생년월일 | 서 명 | |
개인정보 제공 동의 | 민감정보 제공 동의 | ||
※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목
개인정보
민감정보
■ 주민 조회자료(경찰청, 행정정보공동이용시스템)
■ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)
■ 결격사유조회(행정정보공동이용시스템)
홍성중학교장 귀하
[서류3] 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자
성 명
한글
한자
영문
주민등록번호
-
외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
전화번호
자택
휴대전화
본인은 홍주중학교 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,학교폭력예방및대책에관한법률제20조의5제2항제2호,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조제1항,「아동복지법」제29조의3에 따른 성범죄 경력조회 및 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자
(서명 또는 인)
홍성경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호)
2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다.
3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.
4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
[서류4] 학교 생활방역 자원봉사 인력 위촉 확인서
확 인 서
본인은 코로나 19 등교수업 이후 지원 인력으로 위촉됨에 있어, 학생 보호 방역 활동 지원 인력의 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다.
※위촉 후 상기 내용이 허위로 확인될 경우 자동 해촉됨
결격사유
1.「국가공무원법」 제33조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람
2.「아동・청소년의 성보호에 관한 법률」에 따른 아동․청소년대상 성범죄 또는「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」에 따른 성폭력범죄를 범하여 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니하였거나, 금고이상의 형이나 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 유예․면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람
3.「청소년 보호법」제2조제5호가목3) 및 같은 목 7)부터 9)까지의 청소년출입․고용금지업소의 업주나 종사자
4.「아동복지법」에 따라 아동학대관련 범죄로 형 또는 치료감호를 선고받아 확정되고, 그 확정된 때부터 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 10년이 경과하지 아니한 사람
년 월 일
확인자 : (서명)
홍성중학교장 귀하