[서류1] 학교 생활방역 자원봉사 신청서

접수번호:

성 명

성 별

사진

(3×4cm)

직 업

주부 회사원 농업

공무원(현,전) 군인·경찰

기타( )

생년월일

주 소

( - )

전 화

자 택

HP

E-mail

자원봉사

활동경로

혹은

교육경력

활 동 기 관

활 동 장 소

활 동 내 용

. . ~ . .

. . ~ . .

희망 봉사시간

오전 8:00-11:00 오후 12:00-15:00

자원봉사 지원동기

이웃에 봉사하려고 지역사회복지를 위해

자기발전을 위해 전공분야 활용을 위해서

사회경험 축적 여가를 보람 있게 보내려고

기타( )

참 여

경 로

인터넷 주변의 소개

학교의 소개 직장 소개

종교단체 기타 ( )

자기소개 : 자원봉사자로서의 각오와 활동 계획등을 자유롭게 기술

위 사람은 개인정보보호 동의서를 읽고 동의하였으며, 위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

2021 년 월 일

신청인 : (서명)

[서류2] 개인정보 제공 동의서(약식)

본인은 신원조사(조회)기관이 본인에 대한 신원조사(조회)를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 개인정보보호법등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사(조회)기관에 제공하는데 동의합니다.

이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사(조회)를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사(조회)기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사(조회) 목적으로만 사용되고,공공기록물관리에관한법률에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사(조회)를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년 월 일

성명 (서명)

본인 동의

성 명

생년월일

서 명

개인정보 제공 동의

민감정보 제공 동의

신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보

민감정보

주민 조회자료(경찰청, 행정정보공동이용시스템)

범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

결격사유조회(행정정보공동이용시스템)

홍성중학교장 귀하

[서류3] 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성 명

한글

한자

영문

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주 소

전화번호

자택

휴대전화

본인은 홍주중학교 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,학교폭력예방및대책에관한법률제20조의5제2항제2호,아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률제56조제1항,아동복지법제29조의3에 따른 성범죄 경력조회 및 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

년 월 일

동의자

(서명 또는 인)

홍성경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호)

2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다.

3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

[서류4] 학교 생활방역 자원봉사 인력 위촉 확인서

확 인 서

본인은 코로나 19 등교수업 이후 지원 인력으로 위촉됨에 있어,생 보호 방역 활동 지원 인력 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다.

위촉 후 상기 내용이 허위로 확인될 경우 자동 해촉됨

결격사유

1.국가공무원법제33조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람

2.아동청소년의 성보호에 관한 법률에 따른 아동청소년대상 성범죄 또는성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법에 따른 성폭력범죄를 범하여 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니하였거나, 금고이상의 형이나 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 유예면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

3.「청소년 보호법제2조제5호가목3) 및 같은 목 7)부터 9)까지의 청소년출입고용금지업소의 업주나 종사자

4.「아동복지법에 따라 아동학대관련 범죄로 형 또는 치료감호를 선고받아 확정되고, 그 확정된 때부터 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 10년이 경과하지 아니한 사람

년 월 일

확인자 : (서명)

홍성중학교장 귀하