【서식 1】
「2021년 학교폭력 피해학생 심리상담 및 치료사업 기관 지정 신청서」
사업기관명
운영형태
직영 / 위탁
전화번호
관리자: 휴대폰 (유선)
등록일
팩스번호
기관(단체) 구분
공공기관/법인/민간단체/
개인사업자/종교단체/기타
주소
인력 현황
◦상근직 수 :
◦외부강사 수 :
◦직원(상근직) 자격 보유사항
청소년상담사
상담심리사
임상심리사
사회복지사
기타
명
명
명
명
명
시설 현황
규모
전용면적 ㎡
확보시설
개인상담실
집단상담실
행정실
교육실 또는 강당
비상 대피시설
기타
개
개
개
개
유/무
운영 시간
기관
운영시간
피해학생
지원
가능시간
교육 방법
및 내용
위탁 대상
성별
※ 중복체크 가능
남 □
여 □
학교급
※ 중복체크 가능
초등 □
중등 □
고등 □
교육 가능 유형
※ 중복체크 가능
신체적 폭력□ 언어폭력□ 금품갈취□ 괴롭힘□ 성폭력□
사이버 폭력□ 장애인권□ 다문화□ 기타( )
위탁 기간
*2020년 기준
※ 중복체크 가능
단기(1일) □
단기(3일) □
중기(5일,10일) □
장기(2주 이상) □
기타 □ ( 시간/ 일)
위와 같이 피해학생 심리상담 및 치료서비스 기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 날인)
충청남도홍성교육지원청교육장
【서식 2】
피해학생 심리상담 사업 제안서(예시)
Ⅰ. 제안개요
* 사업 제안의 목적, 배경, 범위, 기대효과, 전제 조건 등을 요약 기술
- 제안요약서로 대체 가능
Ⅱ. 제안기관 일반
* 제안 기관 일반 현황, 조직 및 인원, 사업현황, 재무 현황, 최근 3년간 사업 수행실적, 사회공헌활동 현황 등
Ⅲ. ’19년~20년 사업 실적(기존사업자만 작성)
* 당초 제안 내용 준수 실적, 사업관리체계 및 인프라 확충실적, 품질관리 실적, 홍보 등 사업 수행 노력도 등
Ⅳ. 세부 사업계획
* 서비스 공급 지역 범위, 서비스 공급 방안, 서비스 공급 인력 확보현황 및 확보 계획, 서비스 공급인력 교육 계획, 서비스 관련 장비 및 시설 운영 현황, 서비스 품질관리 방안, 서비스 성과 관리 방안, 보안관리 방안
Ⅴ. 기타
* 사업 특화 방안, 기타 서비스 관련 추가 사항 등
【서식 3】
제안 요약서
사 업 명
기 관 명
※ 컨소시엄의 경우 ‘주관기관(참여기관)’ 형태로 기술
사업계획 요약
* 제안의 목적, 배경, 범위, 기대효과, 전제 조건, 제안의 특징 및 장점, 사업 관리방안 등 주요 사항 요약 서술
【서식4】
서비스 내용 요약서
1. 서비스 공급내용 요약서(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)
서비스 구분
세부 서비스 공급내역
기본서비스
부가서비스
2. 서비스 단가 및 산출근거(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)
서비스 구분
단가
산출근거
기본서비스
부가서비스
*단가는 VAT 포함가격으로 제시
【서식5】
총괄 책임자 인적사항
성 명
주민등록번호
소 속
직 위
전화번호
핸 드 폰
E-mail
F A X
학 력
(대학교 이상)
기 간
학 교
전 공
년 월 - 년 월
년 월 - 년 월
년 월 - 년 월
주요경력
및 업적
기 간
기 관
직 위
주요 업적
년 월 - 년 월
년 월 - 년 월
년 월 - 년 월
년 월 - 년 월
년 월 - 년 월
년 월 - 년 월