서식 1

2021년 학교폭력 피해학생 심리상담 및 치료사업 기관 지정 신청서

사업기관명

운영형태

직영 / 위탁

전화번호

관리자: 휴대폰 (유선)

등록일

팩스번호

기관(단체) 구분

공공기관/법인/민간단체/

개인사업자/종교단체/기타

주소

인력 현황

상근직 수 :

외부강사 수 :

직원(상근직) 자격 보유사항

청소년상담사

상담심리사

임상심리사

사회복지사

기타

시설 현황

규모

전용면적

확보시설

개인상담

집단상담실

행정실

교육실 또는 강당

비상 대피시설

기타

유/무

운영 시간

기관

운영시간

피해학생

지원

가능시간

교육 방법

및 내용

위탁 대상

성별

중복체크 가능

학교급

중복체크 가능

초등

중등

고등

교육 가능 유형

중복체크 가능

신체적 폭력언어폭력금품갈취괴롭힘성폭력

사이버 폭력장애인권다문화기타( )

위탁 기간

*2020년 기준

중복체크 가능

단기(1일)

단기(3일)

중기(5일,10일)

장기(2주 이상)

기타 □ ( 시간/ 일)

위와 같이 피해학생 심리상담 및 치료서비스 기관 지정을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 날인)

충청남도홍성교육지원청교육장

서식 2

피해학생 심리상담 사업 제안서(예시)

Ⅰ. 제안개요

* 사업 제안의 목적, 배경, 범위, 기대효과, 전제 조건 등을 요약 기술

- 제안요약서로 대체 가능

Ⅱ. 제안기관 일반

* 제안 기관 일반 현황, 조직 및 인원, 사업현황, 재무 현황, 최근 3년간 사업 수행실적, 사회공헌활동 현황 등

Ⅲ. ’19~20년 사업 실적(기존사업자만 작성)

* 당초 제안 내용 준수 실적, 사업관리체계 및 인프라 확충실적, 품질관리 실적, 홍보 등 사업 수행 노력도 등

Ⅳ. 세부 사업계획

* 서비스 공급 지역 범위, 서비스 공급 방안, 서비스 공급 인력 확보현황 및 확보 계획, 서비스 공급인력 교육 계획, 서비스 관련 장비 및 시설 운영 현황, 서비스 품질관리 방안, 서비스 성과 관리 방안, 보안관리 방안

Ⅴ. 기타

* 사업 특화 방안, 기타 서비스 관련 추가 사항 등

서식 3

제안 요약서

사 업 명

기 관 명

컨소시엄의 경우 주관기관(참여기관)형태로 기술

사업계획 요약

* 제안의 목적, 배경, 범위, 기대효과, 전제 조건, 제안의 특징 및 장점, 사업 관리방안 등 주요 사항 요약 서술

서식4

서비스 내용 요약서

1. 서비스 공급내용 요약서(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)

서비스 구분

세부 서비스 공급내역

기본서비스

부가서비스

2. 서비스 단가 및 산출근거(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)

서비스 구분

단가

산출근거

기본서비스

부가서비스

단가는 VAT 포함가격으로 제시

서식5

총괄 책임자 인적사항

성 명

주민등록번호

소 속

직 위

전화번호

핸 드 폰

E-mail

F A X

학 력

(대학교 이상)

기 간

학 교

전 공

년 월 - 년 월

년 월 - 년 월

년 월 - 년 월

주요경력

및 업적

기 간

기 관

직 위

주요 업적

년 월 - 년 월

년 월 - 년 월

년 월 - 년 월

년 월 - 년 월

년 월 - 년 월

년 월 - 년 월