붙임1생활방역 지원 자원봉사 지원서

생활방역 지원 자원봉사 지원서

접수번호

성 명

한글 :

사 진

3×4cm

생년월일

년 월 일..

성 별

주 소

(우: )

전화번호

(자택/직장)

핸 드 폰

E-mail

직 업

무직 주부 학생 회사원 자유업 공무원 기타( )

자원봉사

활동경력

활 동 기 간

활 동 장 소

활 동 내 용

~

~

~

자원봉사

참여동기

이웃에 봉사하려고 지역사회복지를 위해

자기발전을 위해 전공분야 활용을 위해서

사회경험 축적 방역 조치 활동에 조력하고자

기타( )

위 사람은 개인정보보호 동의서를 읽고 동의하였으며

내포중학교의 학생 보호 방역 활동 지원 인력 자원봉사자로 신청합니다.

2021. . .

신청인 (인)

내포중학교장 귀하

붙임2개인정보 제공 동의서

개인정보 제공 동의서(약식)

본인은 신원조사(조회)기관이 본인에 대한 신원조사(조회)를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 개인정보보호법등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사(조회)기관에 제공하는데 동의합니다.

이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사(조회)를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사(조회)기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사(조회) 목적으로만 사용되고,공공기록물관리에관한법률에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 정보제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사(조회)를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2021년 월 일....

성명 (서명)...

본인 동의

성 명

생년월일

서 명

개인정보 제공 동의

민감정보 제공 동의

신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보

민감정보

주민 조회자료(경찰청, 행정정보공동이용시스템)

범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

결격사유조회(행정정보공동이용시스템)

내포중학교장 귀하

붙임3성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성 명

한글

한자

영문

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주 소

전화번호

자택

휴대전화

본인은 내포중학교 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률제20조의5 제2항 제2호, 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률제56조 제1항, 아동복지법제29조의3에 따른 성범죄 경력조회 및 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

2021년 월 일

동의자

(서명 또는 인)

홍성경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호)

2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다.

3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

붙임4생활방역 지원 인력 위촉 확인서

생활방역 지원 인력 위촉 확인서

확 인 서

본인은 코로나 19 등교수업 이후 지원 인력으로 위촉됨에 있어,생 보호 방역 활동 지원 인력 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다.

위촉 후 상기 내용이 허위로 확인될 경우 자동 해촉됨

결격사유

1.국가공무원법제33조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람

2.아동청소년의 성보호에 관한 법률에 따른 아동청소년대상 성범죄 또는성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법에 따른 성폭력범죄를 범하여 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니하였거나, 금고이상의 형이나 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 유예면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

3.「청소년 보호법제2조제5호가목3) 및 같은 목 7)부터 9)까지의 청소년출입고용금지업소의 업주나 종사자

4.「아동복지법에 따라 아동학대관련 범죄로 형 또는 치료감호를 선고받아 확정되고, 그 확정된 때부터 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 10년이 경과하지 아니한 사람

2021년 월 일

확인자 : (서명)

내포중학교장 귀하

붙임5코로나19 기초 조자서

(앞면)

코로나 19 기초 조사서

해당사항에 체크( ) 하시기 바랍니다.

내 용

아니오

1. 최근 14일 이내 해외에서 입국하셨나요?

국가명 ( ) 입국일 ( )

2. 최근 14일 이내 해외에서 입국한 가족이나 지인을 만난 적이 있나요?

국가명 ( ) 접촉일 ( )

3. 최근 14일 이내 코로나19 환자 또는 밀접접촉자와 만난 적이 있나요?

접촉일 ( )

4. 최근 14일 이내 가족 등 함께 생활하는 분들 중 고열이나 감기 증상이 있었나요?

5. 확진자가 발생한 종교단체 또는 집회(모임)에 참석한 적이 있나요?

단체 또는 집회명 ( ) 참석일 ( )

6. 보건당국으로부터 격리하도록 안내받은 적이 있나요?

(뒷면)

개인정보 수집 및 활용 동의서

수집하는 개인의 항목

연락처, 생년월일, 성명

개인정보의 수집 및 이용 목적

코로나19 의심환자 파악을 위해 사용

개인정보 보유 및 이용기간

수집한 날로부터 1년 후 폐기

개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항

2021년도 학생 보호 방역 인력 위촉과 관련하여 제공되는 최소한의 정보에 해당하므로 상기 내용에 동의하지 않을 시 위촉될 수 없음을 알립니다.

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며, 이와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

동의

동의 안함

2021. . .

연 락 처

:

생년월일

:

성 명

:

(서 명)

내포중학교장 귀하