【붙임1】 생활방역 지원 자원봉사 지원서
생활방역 지원 자원봉사 지원서
접수번호
성 명
한글 :
사 진
3×4cm
생년월일
년 월 일..
성 별
□ 남 □ 여
주 소
(우: )
전화번호
(자택/직장)
핸 드 폰
E-mail
직 업
□ 무직 □ 주부 □ 학생 □ 회사원 □ 자유업 □ 공무원 □ 기타( )
자원봉사
활동경력
활 동 기 간
활 동 장 소
활 동 내 용
~
~
~
자원봉사
참여동기
□ 이웃에 봉사하려고 □ 지역사회복지를 위해
□ 자기발전을 위해 □ 전공분야 활용을 위해서
□ 사회경험 축적 □ 방역 조치 활동에 조력하고자
□ 기타( )
위 사람은 개인정보보호 동의서를 읽고 동의하였으며
내포중학교의 학생 보호 방역 활동 지원 인력 자원봉사자로 신청합니다.
2021. . .
신청인 (인)
내포중학교장 귀하
【붙임2】 개인정보 제공 동의서
개인정보 제공 동의서(약식)
■ 본인은 신원조사(조회)기관이 본인에 대한 신원조사(조회)를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사(조회)기관에 제공하는데 동의합니다.
■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사(조회)를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사(조회)기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.
■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)
■ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사(조회) 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.
■ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사(조회)를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.
2021년 월 일....
성명 (서명)...
■ 본인 동의
성 명 | 생년월일 | 서 명 | |
개인정보 제공 동의 | 민감정보 제공 동의 | ||
※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목
개인정보
민감정보
■ 주민 조회자료(경찰청, 행정정보공동이용시스템)
■ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)
■ 결격사유조회(행정정보공동이용시스템)
내포중학교장 귀하
【붙임3】 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자
성 명
한글
한자
영문
주민등록번호
-
외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
전화번호
자택
휴대전화
본인은 내포중학교 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제20조의5 제2항 제2호, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 제1항, 「아동복지법」 제29조의3에 따른 성범죄 경력조회 및 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2021년 월 일장
동의자
(서명 또는 인)
홍성경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호)
2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다.
3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.
4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
【붙임4】 생활방역 지원 인력 위촉 확인서
생활방역 지원 인력 위촉 확인서
확 인 서
본인은 코로나 19 등교수업 이후 지원 인력으로 위촉됨에 있어, 학생 보호 방역 활동 지원 인력의 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다.
※위촉 후 상기 내용이 허위로 확인될 경우 자동 해촉됨
결격사유
1.「국가공무원법」 제33조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람
2.「아동・청소년의 성보호에 관한 법률」에 따른 아동․청소년대상 성범죄 또는「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」에 따른 성폭력범죄를 범하여 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니하였거나, 금고이상의 형이나 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 유예․면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람
3.「청소년 보호법」제2조제5호가목3) 및 같은 목 7)부터 9)까지의 청소년출입․고용금지업소의 업주나 종사자
4.「아동복지법」에 따라 아동학대관련 범죄로 형 또는 치료감호를 선고받아 확정되고, 그 확정된 때부터 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 10년이 경과하지 아니한 사람
2021년 월 일
확인자 : (서명)
내포중학교장 귀하
【붙임5】 코로나19 기초 조자서
(앞면)
코로나 19 기초 조사서
■ 해당사항에 체크( ∨ ) 하시기 바랍니다.
내 용
예
아니오
1. 최근 14일 이내 해외에서 입국하셨나요?
□ 국가명 ( ) □ 입국일 ( )
2. 최근 14일 이내 해외에서 입국한 가족이나 지인을 만난 적이 있나요?
□ 국가명 ( ) □ 접촉일 ( )
3. 최근 14일 이내 코로나19 환자 또는 밀접접촉자와 만난 적이 있나요?
□ 접촉일 ( )
4. 최근 14일 이내 가족 등 함께 생활하는 분들 중 고열이나 감기 증상이 있었나요?
5. 확진자가 발생한 종교단체 또는 집회(모임)에 참석한 적이 있나요?
□ 단체 또는 집회명 ( ) □ 참석일 ( )
6. 보건당국으로부터 격리하도록 안내받은 적이 있나요?
(뒷면)
개인정보 수집 및 활용 동의서
수집하는 개인의 항목
연락처, 생년월일, 성명
개인정보의 수집 및 이용 목적
코로나19 의심환자 파악을 위해 사용
개인정보 보유 및 이용기간
수집한 날로부터 1년 후 폐기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항
2021년도 학생 보호 방역 인력 위촉과 관련하여 제공되는 최소한의 정보에 해당하므로 상기 내용에 동의하지 않을 시 위촉될 수 없음을 알립니다.
「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며, 이와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.
□ 동의
□ 동의 안함
2021. . .
연 락 처
:
생년월일
:
성 명
:
(서 명)
내포중학교장 귀하