행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭: 용봉초등학교

2. 이용사무(이용목적): 계약제교원 채용을 위해 야동·청소년의 성보호에 관한 법률 제 56조 및 시행령 제 25조, 아동복지법 제29조의3 및 시행령 제26조, 교육공무원법 제 10조의 3 및 제10조 4에 근거한 결격사유 및 범죄경력 유무 조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

구분

행정정보명

구분

행정정보명

1

결격사유 유무

2

범죄경력 유무

이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해개인정보 보호법시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

(필요 시 기재사항)

(주민등록 여권 외국인등록 운전면허) 번호:______________________

4. 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여전자정부법제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

20 년 월

대상자 본인 성 명: (서명 또는 인)

생년월일:

전화번호: