어디서나 교육민원처리제 운영규칙 [별지 제5호 서식]

위 임 장

신청내용

민 원 명

발급통수

용 도

졸업증명서(◯◯고등학교)

1

제출용

위임 받는

사람

(신청인)

성명

◯◯ (서명 또는 인)

생년월일

◯◯◯◯.◯◯.◯◯

주소

충청남도 홍성군 홍북면 선화로 22 충청남도교육청

연락처(핸드폰/전화번호)

041-640-7777 / 010-0000-0000

위임하는 사람과의 관계

위임하는 사람

성명

△△

생년월일

◯◯◯◯.◯◯.◯◯

주소

충청남도 홍성군 홍북면 ◯◯로 212

연락처(핸드폰/전화번호)

041-640-7000 / 010-0000-0000

위와 같이 졸업증명서(◯◯고등학교) 민원발급 청구를 위임합니다.

2016년 월 일

위임하는 사람

◯◯ (서명 또는 인)

충청남도교육감 귀하

유의사항

다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금에 처하게 됩니다.

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